תאונות עבודה, תאונות דרכים, מחלות קשות ומצבים רפואיים קשים נוספים אינם דבר שקל לחשוב עליו ועל אחת כמה וכמה להיערך אליו. ברובם המכריע של מקרים אלו, זכאי הנפגע לפנות למוסד לביטוח לאומי לתביעת הפיצויים המגיעים לו על פי חוק.
ככלל, יזומן הנפגע לוועדה רפואית לקביעת אחוזי הנכות שלו. מהן ההשלכות של קביעת הועדה? ממי היא מורכבת? וכיצד יש להיערך אליה על מנת לממש את מירב הזכויות הרפואיות המגיעות לנפגע?
מהי ועדה רפואית?
הועדה הרפואית הינה הגוף האמון על קביעת אחוזי הנכות של מבוטחי הביטוח הלאומי. הועדה כוללת רופא מומחה שאינו שייך למוסד הביטוח הלאומי ומזכיר מטעם המוסד המתעד את התנהלותה ומוודא את השמירה על זכויות הנפגע.
רופא מטעם המוסד לביטוח הלאומי הוא המזמן לוועדה את הרופא המומחה בהתאם לאופי וסוג הפגיעה. במקרים מסוימים, בעיקר בעת מספר פגיעות וליקויים בריאותיים, יהיו נוכחים בוועדה שני רופאים מומחים ולעיתים אף יישלח הנפגע לייעוץ רפואי חיצוני, שיועבר לוועדה לצורך ביסוס החלטתה.
מידע מקיף וטיפים חשובים בנושא התנהלות מול הועדה ניתן למצוא באתר committee – ועדה רפואית של הביטוח הלאומי – לרבות תנאי זכאויות, סמכויות הועדה, סוגי נכויות וגמלאות.
בדיקה גופנית במהלך ועדה רפואית
טרם הכניסה לוועדה הרפואית יידרש הנפגע לחתום על טופס המאשר את הסכמתו לביצוע בדיקה גופנית על ידי רופאי הועדה. לאחר הצגת המסמכים הרפואיים, מסמכים רלוונטיים נוספים ולאחר הצגת תלונותיו של הנפגע והליקויים הרפואיים מהם סובל, יחליט רופא הועדה באם יש צורך לערוך לנפגע גם בדיקה גופנית. בדיקה זו נעשית בהתאם לאופי הפגיעה, אינה נועדה לצרכי טיפול וחשוב לדעת כי זכאי הנפגע לעבור בדיקה זו בליווי אדם נוסף מטעמו.
התנהלות הועדה
משך ההליך הינו קצר ואורך ברוב המקרים דקות ספורות. החלטתה של הועדה בקביעת אחוזי הנכות מכרעת. על כן, חשוב מאוד שהנפגע יערך בהתאם ויגיע אליה מוכן. טרם הכניסה לוועדה יעבור הרופא המומחה על תיקו הרפואי של הנפגע.
בתיק זה מומלץ לרכז את כל המסמכים הרפואיים, חוות הדעת הרפואיות, הטיפולים והייעוצים הרפואיים אותם עבר הנפגע בעקבות התאונה או המחלה (רצוי כי העתק של תיק זה יהיה גם ברשותו של הנפגע בזמן הועדה).
לאחר מכן, יוזמן הנפגע להיכנס לוועדה ולתאר בפני חברי הועדה את תלונותיו והקשיים מהם סובל בעקבות הפגיעה. לשלב זה רצוי גם כן להיערך מבעוד מועד ולהכין רשימה מסודרת המתארת את כל הפגיעות, התלונות והקשיים התפקודיים מהם סובל הנפגע. רשימה זו מקלה על הנפגע העומד במצב מלחיץ להציג את בעיותיו הרפואיות בצורה קוהרנטית ועניינית וזו תצורף לדו"ח הועדה.
בתום שלבים אלו ובדיקה גופנית בעת הצורך, יתבקש הנפגע לחתום בשנית על מסמך המאשר את התלונות והבעיות אשר ציין בפני חברי הועדה. חשוב מאוד לוודא כי אלו אכן נרשמו בהתאם לדבריו ולמסמכים הרפואיים שהציג.
החלטת הועדה הרפואית ואחוזי הנכות
בתום הליך קצר זה יתבקש הנפגע לצאת והרופאים המומחים היושבים בוועדה יקבעו את קביעתם בנוגע לאחוזי הנכות, אופיים ותאריך התחלתם. העתק של דו"ח הועדה הרפואית כמו גם קביעתה יישלחו לכתובתו של הנפגע בסמוך למועד התרחשותה.
במידה ונקבעו לנפגע פחות מחמישה אחוזי נכות, הוא אינו זכאי לגמלת פיצויים. במקרים בהם נקבעו בין 5-19 אחוזי נכות, יהיה זכאי הנפגע למענק חד פעמי והחל מ- 20 אחוזי נכות, תוענק לנפגע קצבת חודשית עד לגיל פרישתו. גמלת הפיצויים תלויה באחוזי הנכות שנקבעו לנפגע, כמו גם במשכורתו טרם התאונה או המחלה.
ערעור על החלטת הועדה
הן הנפגע והן המוסד לביטוח הלאומי זכאים לערער על החלטת הועדה הרפואית. על הערעור להיות מנומק ומבוסס ויש להגישו בפרק זמן שלא יעלה על 30 ימים מקבלת קביעת הועדה הרפואית. במקרה זה יזומן הנפגע בשנית לבדיקה בפניי הועדה הרפואית לערערים שתקבע את גובה נכותו הקבועה או הזמנית, וזו רשאית גם להפחית מאחוזי הנכות שנקבעו בוועדה הרפואית הראשונה. החלטת ועדה זו הינה בגדר של קביעה סופית ותעלה לערכאות של בית הדין לעבודה רק במקרים משפטיים מסוימים.
